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Dr. Francesco
Paolo Sieli
Specialista in Medicina dello Sport
Il
seguente articolo, tratto dal 2° Convegno Mediterraneo di Medicina
dello Sport,
viene pubblicato per dare anche informazioni a quei podisti e non,
che praticano il nuoto.
LE
OTITI ESTERNE NEGLI SPORT ACQUATICI
Causa frequente
di otalgia acuta ed intensa che colpisce l'atleta in ambiente acquatico
, e che si rivolge al medico sportivo per la risoluzione rapida del problema
clinico, è l'otite esterna dei nuotatori.
L'apparente gravità clinica dettata dall'intensità della
sintomatologia, quale l'estremo dolore e l'ipoacusia, richiede normalmente
da parte del Medico una quanto più precoce terapia antibatterica
mirata associata a quella antalgica.
Gli accertamenti diagnostici sono semplici e richiedono esclusivamente
un attento esame del condotto uditivo esterno.
Normalmente la presenza di accumuli di cerume risulta un fattore predisponente
all'otite esterna, in quanto è causa di ricorrenti manipolazioni
del condotto uditivo con conseguente manifestarsi di lesioni escoriative
, che risultano essere porta di ingresso di agenti patogeni presenti in
acqua marina o piscina.
Il venir meno del fisiologico stato lipoproteico protettivo a livello
del condotto uditivo esterno permette ai batteri di penetrare nel complesso
pilosebaceo che costituisce il primum movens per l'istaurarsi di una otite
esterna.
Dal punto di vista anatomico il condotto uditivo esterno presenta due
porzioni: una esterna ed una interna; la prima più distale è
cartilaginea, la seconda più prossimale è ossea.
La porzione cartilaginea è ricca di ghiandole sebacee, ceruminose
e strutture pilifere in cui è presente una flora batterica residente
composta principalmente da Staphilococcus epidermidis, difteroidi aerobi
ed anerobi e talvolta da micrococchi ed alcuni miceti.
Anche per l'orecchio esterno, come per il resto della cute e delle mucose,
la flora residente rimane costante finchè restano normali le condizioni
ambientali. Le modificazioni di queste condizioni può indurre una
virulentazione di alcune specie batteriche (streptococchi, stafilococchi
e miceti), o agevolare la colonizzazione di alcuni agenti patogeni quali
lo pseudomonas aeruginosa.
I processi infettivi nei nuotatori sono quindi indotti dal danneggiamento
della barriera difensiva cutanea attraverso l'azione dell'acqua che impoverisce
il condotto uditivo esterno della presenza di cerume e del film lipoproteico
di protezione.
Un altro importante fattore predisponente e peculiare dei praticanti attività
sportiva in ambienti acquatici è costituito dalle esostosi. Queste
irregolarità ossee del condotto uditivo esterno sarebbero prodotte
da un'azione flogosante ed irritativa ricorrente delle basse temperature,
che produrrebbe con il tempo delle turbe di irrorazione ed una vera e
propria necrosi ischemica di alcune aree osteoperiostali , con conseguente
neoformazione ossea.
Ciò è causa di un'alterazione della fisiologica capacità
di autopulizia del condotto uditivo esterno con un dannoso ristagno di
acqua nelle zone più profonde del condotto , e successiva macerazione
del tessuto cutaneo di rivestimento che diventa un terreno fertile per
i microrganismi patogeni.
La flora microbica maggiormente riscontrata nelle otiti esterne dei nuotatori
e dei subacquei è rappresentata da batteri e miceti.
Tra i batteri si riscontrano gram positivi ( stafilococco albo, stafilococco
aureo, streptococco piogeno, difteroidi, streptococcus pneumoniae) e gram
negativi (proteus mirabilis, pseudomonas aeruginosa, klebsiella pneumoniae,
escherichia coli).
I miceti più frequenti in tale patologia sono la candida albicans,
l'aspergillus niger ed il penicillium viridicatum.
Dal punto
di vista clinico le otiti esterne vengono inquadrate in base al reperto
otoscopio e secondo la fase evolutiva del danno in tre stadi:
- 1° stadio : fase preinfiammatoria
- 2° stadio : fase di infiammazione acuta
- 3° stadio : fase di infiammazione cronica.
Durante la
fase preinfiammatoria si osserva l'occlusione del complesso pilo-sebaceo,
ed i sintomi sono rappresentati dal prurito e da una fastidiosa sensazione
di ottundimento auricolare.
Si instaura un circolo vizioso prurito-grattamento, che se non si interviene,
precocemente con una adeguata terapia antibiotica locale ed antinfiammatoria
sintomatica , l'evoluzione verso il 2° stadio è la regola.
La fase infiammatoria acuta può essere lieve, moderata e grave.,
ed è caratterizzata da dolore, eritema ed edema della cute del
condotto uditivo esterno, con presenza di secrezioni.
La progressione dell'infiammazione, dalla forma lieve alla forma grave,
porta all'edema occludente del condotto uditivo esterno con aumento del
dolore che diventa spesso insopportabile.
L'infezione dalla cute, in tale evoluzione clinica , si estende spesso
ai tessuti circostanti coinvolgendo il sistema linfatico con l'evidenziarsi
di una linfoadenopatia laterocervicale.
La fase infiammatoria cronica è caratterizzata da dolore meno intenso
e da un forte prurito associato ad ispessimento persistente della cute
del condotto uditivo esterno.
La episodica ricorrenza, negli sport acquatici, di otite esterna recidivante
può essere causa di completa e persistente chiusura del condotto
uditivo con neoformazione di tessuto cicatriziale, che inevitabilmente
porta ad una ipoacusia conduttiva, causa di un crollo di oltre 50 dB della
soglia , e che richiede obbligatoriamente una correzione chirurgica.
Differenti agenti patogeni possono inoltre corrispondere a specifiche
localizzazioni dell'infezione.
Infatti i miceti si allocano spesso nella parte più esterna del
condotto e sono provocate in genere dalla candida albicans e dall'aspergillus
niger.
Le infezioni batteriche da gram negativi (proteus mirabilis e pseudomonas
aeruginosa) possono essere la causa di una:
- otite esterna bollosa, caratterizzata da bolle ematiche all'inizio lungo
il condotto
uditivo esterno e successivamente sulla membrana timpanica;
- otite esterna granulomatosa, che coinvolge la porzione ossea del condotto
uditivo e della membrana timpanica;
- otite esterna maligna necrotizzante, che colpisce soggetti defecati
con diabete mellito.
L'otite esterna
circoscritta e la foruncolosi del condotto uditivo esterno sono invece
le infezioni più frequentemente causate generalmente da batteri
gram positivi.
Dal punto di vista clinico sintomatologico gli atleti affetti da otite
esterna lamentano dolore auricolare più o meno intenso associato
quasi sempre a fastidioso prurito, ovattamento, otorrea ed ipoacusia.
Obiettivamente con un semplice esame otoscopico , è possibile porre
una sicura diagnosi , anche se spesso l'osservazione può essere
ostacolato dall'abbondante secrezione auricolare.
E' tipica la dolorabilita alla digitopressione del trago, segno diagnostico
importante e di certezza per la diagnosi differenziale con la otite media.
I principi
fondamentali del trattamento delle otiti medie sono:
- rimozione delle secrezioni auricolari (otorrea);
- uso di appropriati farmaci antinfettivi (antibiotici o antimicotici);
- trattamento della sintomatologia dolorosa associata (con analgesici);
- raccomandazioni riguardanti la prevenzione di future infezioni
- evitare assolutamente l'attività in acqua fino alla risoluzione
completa del quadro clinico;
- periodico controllo O.R.L. per l'atleta che svolge attività subacquea.
In tutti
gli stadi dell'infezione una pulizia del condotto uditivo esterno con
l'ausilio dell'otomicroscopio (aspirazione) o in mancanza di esso anche
con lavaggio endoauricolare, accelera il tempo di guarigione , permettendo
all'antibiotico locale di agire più efficacemente.
In alcuni casi la pulizia del condotto uditivo non è possibile
o per l'etrema dolorabilità e l'edema del condotto o perché
non si hanno a disposizione i presidi necessari.
La scelta dell'antibiotico e la via di somministrazione dipendono dallo
stadio dell'infezione e dalla preferenza del medico.
In caso di un'otite di lieve intensità l'uso corretto di gocce
auricolari antibiotiche a base di neomicina o tobramicina o ciprofloxacina),
associato ad un farmaco corticosteroideo, è sufficiente alla risoluzione
totale del processo infettivo.
Una terapia antinfiammatoria orale associata può attutire più
rapidamente la sintomatologia dolorosa ed accelerare la guarigione.
La terapia locale va effettuata per non meno di 7 giorni, usando un'adeguata
posologia delle gocce con frequenza di almeno ogni otto ore.
Nei casi di moderata o grave infiammazione del condotto uditivo esterno
diventa obbligatorio associare alla terapia locale un trattamento antibiotico
per via orale (chinolonico, penicillina o cefalosporina) per la durata
di almeno 7 giorni ed antinfiammatorio-analgesico per i primi 3 giorni.
Quando l'edema del condotto è notevole e quasi ostruente è
necessario ricorrere all'introduzione di un piccolo tampone autodilatante,
sotto controllo otomicroscopico, che ha la doppia funzione di ridurre
l'edema del condotto, esercitando una lieve pressione verso le pareti
dello stesso, e di permettere alla terapia locale di agire in profondità.
Nel 3° stadio di infiammazione cronica, dove è presente un
marcato ispessimento della cute del condotto che può essere desquamata
ed irritata o stenotica, è indicata l'istillazione di gocce antibiotiche
e di steroidi in forma di lozione o di crema.
A scopo preventivo per chiunque ha avuto pregressi episodi di otite esterna,
soprattutto in soggetti che praticano sport acquatici, è importante
evitare l'uso di qualsiasi oggetto all'interno del condotto uditivo esterno
per pulirlo od alleviare il prurito, in quanto qualsiasi lieve escoriazione
della cute diventa una grossa porta d'ingresso per patogeni presenti normalmente
nell'ambiente.
Per i nuotatori è importante asciugare con un panno l'intero padiglione
auricolare e la porzione più esterna del condotto uditivo esterno,
è può essere di valido ausilio come protezione passiva l'impiego
della cuffia durante l'attività in acqua.
Se nonostante le suddette indicazioni lo sportivo in acqua tende ad avere
ricorrenti episodi di otite esterna, oltre a continuare a seguire gli
accorgimenti consigliati , risulta utile l'applicazione di gocce di acido
acetico dopo l'attività sportiva.
In conclusione, l'otite esterna può essere considerata una patologia
in genere non grave ma che provoca severi disagi all'atleta che pratica
sport acquatici, che nella fase di acuzie può compromettere l'esito
di una gara o nella fase di progressione o cronicizzazione può
fare saltare una intera stagione agonistica.
Quindi diventa importante intervenire precocemente e nel modo adeguato,
sottoponendosi quanto prima possibile ad un controllo medico e se indicato
anche ad un esame otorinolaringoiatrico, ogni qualvolta una infiammazione
del condotto uditivo esterno ha una durata superiore alle 24 ore, a maggior
ragione se si pratica attività in ambiente acquatico.
Ciò sicuramente evita un precipitare del quadro clinico con un
recupero immediato del danno in fase iniziale, e non compromette il raggiungimento
nell'attività sportivo-agonistica degli obiettivi per cui ci si
impegna con notevoli sacrifici per lunghi periodi.
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