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Il
seguente articolo è tratto dal 3° Convegno Mediterraneo di
Medicina dello Sport.
APPROCCIO
CLINICO ALLA RACHIALGIA
Dr.
Raffaele Torre
Dirigente medico Reumatologo
Azienda Ospedaliera “S. Antonio Abate” - Trapani.
La rachialgia rappresenta un delle patologie muscoloscheletriche che più
frequentemente motivano l’accesso del Paziente ad uno studio medico.
Un corretto approccio diagnostico a tale situazione clinica rappresenta,
come in ogni altra patologia, la premessa fondamentale ad una terapia
adeguata e razionale.
La raccolta di un’anamnesi completa prevede informazioni, oltre
che su importanti patologie familiari e su notizie di ordine fisiologico,
più specificamente su patologie pregresse o di base quali, ad esempio,
recenti infezioni, interventi chirurgici o traumi, febbre, disturbi addominali
ed irregolarità dell’alvo, disturbi della minzione e della
sfera ginecologica. Non va dimenticato, a tal proposito, come il dolore
alla colonna possa essere anche di carattere “riflesso”, a
testimonianza di affezioni “a distanza” che non interessano
in modo diretto lo stesso distretto scheletrico.
Una rilevanza significativa riveste l’anamnesi lavorativa ove possano
essere evidenziate attività e posture che possano essere messe
in relazione alla rachialgia stessa.
Di fondamentale importanza è poi l’anamnesi del dolore dalla
quale va ricavata la natura dello stesso e le sue caratteristiche di sede,
di diffusione, di evoluzione nel tempo e nelle varie posture: ciò
consente, con ottima approssimazione, di discernere da un dolore di tipo
“meccanico”, tipicamente da carico, da un dolore “infiammatorio”,
presente anche a riposo, specie nelle ore notturne; il primo caratterizzato
da una rigidità mattutina di breve durata, a differenza del secondo
che manifesta una rigidità prolungata, tipica delle forme infiammatorie.
L’esame clinico del Paziente con rachialgia prevede, nell’ordine,
la valutazione delle alterazioni statiche come la lunghezza degli arti
inferiori, l’inclinazione del bacino, l’attento esame nella
posizione eretta; da non dimenticare l’esame dell’espensibilità
toraciche che può ridursi, in modo anche consistente, nella spondilite
anchilosante. Va verificata poi la presenza di dolore alla percussione
o alla compressione locale dei segmenti vertebrali e delle articolazioni
sacro-iliache.
La valutazione funzionale del rachide prevede tutti i movimenti del tronco
sul bacino (flessione, estensione, rotazione del tronco sul bacino): di
importanza fondamentale l’esecuzione del test di Schober per misurare
la motilità in flessione anteriore del tronco sul bacino. Vanno
poi ricordate le manovre di Lasegue e di Wassermann, importanti strumenti
di valutazione di eventuale compromissione di tipo radicolare a cui vanno
aggiunti ulteriori approcci di tipo neurologico quali la valutazione del
tono e del trofismo muscolare, dei riflessi, della sensibilità
e della motilità degli arti inferiori.
Le indagini di laboratorio essenziali nella diagnostica del rachide, oltre
che tutte quelle mirate ad eventuali patologie concomitanti o sospettate
nel corso della raccolta dei dati anamnestici, sono rappresentate dalla
determinazione degli indici di flogosi, della fosfatasi alcalina, della
calcemia, della fosforemia, etc.
La diagnostica per immagini di primo livello prevede l’esecuzione
di radiografie standard, da sole spesso sufficienti a concedere importanti
notizie; in una certa percentuale dei casi è necessario approfondire
l’iter diagnostico con metodiche più complesse quali Tomografia
assiale computerizzata, Risonanza magnetica, Scintigrafia ossea. Talora
necessario completare le indagini con una valutazione neurologica strumentale,
specie con un esame elettromiografico degli arti inferiori.
Il corretto approccio diagnostico consente di evidenziare una vasta gamma
di patologie che interessano la colonna vertebrale.
MALFORMAZIONI
1. Malformazioni della cerniera cervico-occipitale:
- Occipitalizzazione dell’atlante
- Impressione basilare
- Dislocazione atlanto-epistrofea.
2. Malformazioni della cerniera cervico-dorsale:
- Costa cervicale
3. Malformazioni della cerniera lombo-sacrale:
- spondilolisi della V lombare
- spondilolistesi
4. Blocco vertebrale
5. Spina bifida occulta
6. Stenosi congenita del canale rachidiano
7. Morbo di Scheurermann
8. Scoliosi ( strutturali e non strutturali ).
Come
ovvio tutte queste condizioni, prettamente meccaniche e spesso peraltro
asintomatiche, possono in modo variabile giustificare l’insorgenza
di rachialgie.
RACHIALGIE
DI ORIGINE NON MECCANICA:
1. Discite infettiva ( tbc, brucella )
2. Osteomielite vertebrale
3. Ascesso epidurale
4. Morbo di Paget
5. Spondilite anchilopietica
6. Artropatia psoriasica
7. Sindrome di Reiter
8. Artriti eteropatiche ( Colite ulcerosa, Morbo di Crohn )
RACHIALGIE DI ORIGINE MECCANICA
1. Ernia del disco
2. Fratture vertebrali
3. Artrosi
4. Iperostosi idiopatica
5. Spondilolistesi e spondilolisi
6. Stenosi del canale vertebrale
7. Lombalgia comune o semplice
Nella diagnosi differenziale di una rachialgia va considerata sempre l’ipotesi
di una Osteoporosi complicata da eventi fratturativi, talora di entità
tale da inquadrarli come microfratture a differenza delle classiche deformità
tipiche della malattia osteoporotica. In tale circostanza va considerata
la necessità di sottoporre il Paziente a Mineralometria ossea e,
ove opportuno, alla determinazione dei markers dell’attività
metabolica dell’osso, oggi disponibili, onde porre la diagnosi più
corretta possibile al fine di una adeguata scelta terapeutica.
Infine
va ricordato come la colonna vertebrale rappresenti la possibile sede
di patologie di tipo neoplastico sia di carattere primitivo che metastatico
(mammella, prostata, etc.).
Una auspicabile corretta metodologia clinica nella scelta progressiva
e razionale dei vari strumenti diagnostici garantisce, oltre che una diagnosi
di certezza ed una opportuna terapia eziologia, anche la possibilità
di razionalizzare l’impegno economico che le rachialgie rappresentano
per le istituzioni sanitarie ai nostri giorni.
Riferimenti
bibliografici
Klippel-Dieppe,
RHEUMATOLOGY.
Pellegrini, SEMEIOTICA REUMATOLOGICA.
Hunder, ATLANTE DI REUMATOLOGIA.
Todesco, MALATTIE REUMATICHE.
Caporali, LA LOMBALGIA.
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